COSA E’ LA GUAINA SINOVIALE DEL TENDINE E COSA E’ LA TENOSINOVITE ?
Alcuni tendini (il capo lungo del bicipite così come i tendini a livello dei polsi e delle mani, o a livello delle caviglie e dei piedi) sono rivestiti da una guaina (detta guaina tenosinoviale) costituita da un doppio strato di sottili membrane, che racchiudono una cavità contenente una piccola quantità di liquido molto scivoloso (liquido sinoviale). Le guaine tenosinoviali avvolgono i tendini nel punto in cui questi vengono in stretto contatto con superfici ossee irregolari ed hanno la funzione di ridurre l’attrito tra queste strutture, proteggendole dal danno e consentendo la loro libertà di movimento.
La tenosinovite corrisponde alla infiammazione di una guaina tenosinoviale, caratterizzata da una condizione dolorosa, in cui si riscontra l’ispessimento infiammatorio della parete sinoviale e un aumento del liquido al suo interno.
Nella fase iniziale la tenosinovite è acuta; se dura oltre tre mesi diventa cronica.
Quando il versamento liquido nella guaina tendinea è l’elemento prevalente si parla di tenosinovite essudativa, quando invece è l’ispessimento della parete sinoviale la caratteristica maggiore si definisce tenosinovite ipertrofica. Nei casi in cui l’ipertrofia sia particolarmente rilevante può creare conflitto meccanico allo scivolamento del tendine, e viene definita tenosinovite stenosante.
Tipi particolari di tenosinovite stenosante sono la “Sindrome di De Quervain” a livello del polso e il “Dito a scatto” a livello delle dita della mano.
DA COSA E’ PROVOCATA UNA TENOSINOVITE ?
La tenosinovite, con tumefazione dolorosa della guaina tenosinoviale coinvolta, potrebbe essere la conseguenza di un trauma ripetitivo da sfregamento (da overuse), o di un suo coinvolgimento in malattie reumatiche sistemiche (come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica o la gotta) o, ancora, di una sua infezione (tenosinovite settica).
QUALI SONO I SINTOMI?
Il sintomo principale della tenosinovite è il dolore, intenso e talvolta violento, in genere provocato dal movimento dei tendini, ed anche la pressione col dito può risultare molto dolorosa. Nei casi più importanti la guaina sinoviale può essere molto rigonfia, e nei tendini più superficiali la sua tumefazione è visibile allo sguardo. Se l’infiammazione è notevole (come è il caso delle tenosinoviti settiche o di quelle reumatiche), la pelle che le ricopre può essere calda e arrossata.
COME SI FA LA DIAGNOSI? Il primo approccio alla diagnosi è rappresentato dalla visita clinica eseguita dal medico, che permettere di sospettare la presenza della tenosinovite. Di regola il sospetto clinico viene eventualmente confermato dagli esami di diagnostica per immagini. In genere, l’esame ecografico con valutazione power-Doppler è in grado di confermare la presenza o meno della tenosinovite, e di stabilirne l’entità, il grado di flogosi e le caratteristiche patologiche (essudativa, ipertrofica, stenosante).
In casi specifici può essere utile un esame di 2° livello come la Risonanza magnetica.
COME SI CURA?
Nel caso in cui si tratti di una tenosinovite settica o una tenosinovite reumatica, oltre all’impiego di antinfiammatori si dovrà ricorrere ad una terapia adeguata, antibiotica nel primo caso e anti-reumatica specifica nel secondo. Nel caso, invece, di una tenosinovite da insulto meccanico il primo approccio terapeutico è conservativo, e solitamente rappresentato da riposo, ghiaccio, e da farmaci antidolorifici ed anti-infiammatori non steroidei (FANS) per via orale o topici, sotto forma di gel, creme o cerotti medicati, che solitamente forniscono un sollievo ai sintomi ma non risolvono definitivamente il quadro clinico. Infatti, se dopo 2 settimane i sintomi persistono si prende in considerazione il ricorso all’ Infiltrazione cortisonica ecoguidata all’interno della guaina tendinea. Preventivamente, però è indispensabile analizzare le controindicazioni : cellulite sovrastante o ulcera cutanea; sospetta tenosinovite settica; batteriemia; diabete non compensato. La coagulopatia non rappresenta una controindicazione.
IN COSA CONSISTE LA INFILTRAZIONE CON GUIDA ECOGRAFICA NELLA GUAINA TENDINEA ?
La durata di ciascun trattamento è di 15-20 minuti circa, ben tollerato dal Paziente e non doloroso. La terapia è efficace in un elevata percentuale di trattamenti. Soltanto la guida ecografica consente di eseguire la procedura con precisione e in sicurezza per il paziente. La guida ecografica comprende anche il Doppler, che visualizza i vasi sanguigni, che possono così’ essere evitati durante l’introduzione dell’ago. Tale procedura viene effettuata usando rigorose misure di asepsi. Come regola generale, valida per tutti i tipi di procedura, per evitare episodi vaso-vagali, far voltare la testa del Paziente in direzione opposta all’area di trattamento, in modo che il Paziente non veda gli aghi.
Le procedure infiltrative di tenosinoviti, un po’ più complesse delle altre, sono le infiltrazioni eco-assistite del capo lungo del bicipite, quella della sindrome di De Quervain e quella del dito a scatto:
TENOSINOVITE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE (spalla) –
Protocollo del ciclo di trattamento: Il paziente è seduto, con braccio addotto, gomito flesso e palmo della mano rivolto verso l’alto. Dopo accurata sterilizzazione, con scansione ecografica assiale si visualizza il punto dove la guaina tendinea risulta maggiormente distesa, a tale livello si inserisce l’ago da 21-22G parallelo alla sonda, raggiungendo poi la guaina sinoviale e penetrando al suo interno, avendo cura di evitare il tendine. Si aspira il liquido sinoviale, se particolarmente abbondante, e poi si iniettano insieme cortisonico a lunga durata d’azione e anestetico. Dopo 15 giorni la procedura viene ripetuta (qualora necessario) e dopo altri 15 giorni si effettua un ulteriore trattamento infiltrativo iniettando all’interno della guaina sinoviale acido ialuronico a basso peso molecolare.
Controllo clinico-ecografico dopo 2-3 settimane.
TENOSINOVITE STENOSANTE DI DE QUERVAIN (polso) –
Protocollo del ciclo di trattamento: Il paziente è seduto a lato del lettino, con gomito flesso e polso poggiato sul lettino, con il lato da trattare rivolto verso l’alto. Dopo accurata sterilizzazione, con scansione ecografica assiale si visualizza il punto dove la guaina tendinea risulta maggiormente distesa, a tale livello si inserisce l’ago da 25G parallelo alla sonda, raggiungendo poi la guaina sinoviale e penetrando al suo interno, avendo cura di evitare i tendini. Si aspira il liquido sinoviale, se particolarmente abbondante, e poi si iniettano insieme lidocaina mista a cortisone depot. Dopo 15 giorni la procedura viene ripetuta (qualora necessario) e dopo altri 15 giorni si effettua un ulteriore trattamento infiltrativo iniettando all’interno della guaina sinoviale acido ialuronico a basso peso molecolare.
Controllo clinico-ecografico dopo 2-3 settimane.
In caso di recidiva è opportuno fare riferimento ad uno specialista, che indirizzerà il paziente verso interventi di secondo livello (eventuale puleggiotomia).
DITO A SCATTO (mano) –
È dovuto di solito a fattori meccanici, come l’eccessivo utilizzo delle dita in lavori manuali che richiedono la ripetizione prolungato dello stesso movimento (è tipica nei musicisti, per esempio, o in attività che prevedono di impugnare attrezzi strettamente). E’ presente difficoltà nel piegare un dito o, soprattutto, a estenderlo; talvolta possono essere presenti cisti tendinee.
Protocollo del ciclo di trattamento: Il paziente è seduto a lato del lettino, con gomito esteso e mano poggiata sul lettino, con il palmo rivolto verso l’alto. Dopo accurata sterilizzazione, con scansione ecografica longitudinale si visualizza il punto dove la guaina tendinea risulta maggiormente distesa, a tale livello si inserisce l’ago da 25G parallelo alla sonda, raggiungendo poi la guaina sinoviale e penetrando al suo interno, avendo cura di evitare i tendini, e poi si iniettano insieme lidocaina mista a cortisone depot. Se è presente una o più cisti tendinee, è preventivamente utile pungerle aspirando il liquido sinoviale, e poi procedere con la pratica infiltrativa. E’ sempre utile l’applicazione del tutore almeno di notte nella settimana seguente.
Dopo 15 giorni la procedura viene ripetuta (qualora necessario) e dopo altri 15 giorni si effettua un ulteriore trattamento infiltrativo iniettando all’interno della guaina sinoviale acido ialuronico a basso peso molecolare.
Controllo clinico-ecografico dopo 2-3 settimane.
In caso di recidiva è opportuno fare riferimento ad uno specialista, che indirizzerà il paziente verso interventi di secondo livello (eventuale puleggiotomia).